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个人信息收集与使用同意(必须)

  • 个人信息除咨询外, 不用于其他目的, 想要拒绝使用个人信息时, 通过个人信息管理负责人可要求查阅,更正或删除.
  • 收集项目 : 咨询申请书上记录的全部个人信息
  • 根据 「 个人信息保护法 」 等有关法规, 本人同意如上所述收集及使用个人信息

  同意          不同意

姓名 联络处
出生年月日 职业
子女  有子女         无子女
出身国家 滞留类型
(签证)
商谈内容  家庭暴力         一般暴力         性暴力         性买卖       
 其他 ( )
欲与咨询员直接商谈时, 请填写.
咨询方法  电话         本人访问         咨询员访问         SNS(短信)       
 其他 ( )
咨询类型  家庭暴力         一般暴力         性暴力         性买卖         夫妻矛盾         家庭矛盾         离婚问题
 一般法律         滞留问题         劳工问题         约会暴力,跟踪骚扰          心理咨询
 其他 ( )
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希望时刻		  年     月     日
 翻译  需要         不需要

商谈申请及商谈内容以非公开形式进行。

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